Brakiyal Pleksus Rehabilitasyonu

BRAKİYAL PLEKSUS YARALANMASI

Boyun bölgesindeki omurilikten çıkan sinir kökleri, 3 büyük dal halinde seyrederek koltuk altındaki boşlukta birleşerek, büyük bir sinir ağı oluştururlar.Brakial pleksus yaralanması da bu bölgedeki sinir ağının  lezyonları sonucunda meydana gelir.

Brakiyal Pleksustan çıkıp kola giden sinirler omurilikten çıkarlar. Bu sinir ağında 4 büyük servikal (boyun) sinir kökü (C5-C8) ve birinci sırt (torakal) sinir kökü (T1) bulunur. Bu kökler birleşerek 3 ana dala ayrılır. C5-C6 köklerinden gelen dallar üst, C7 kökünden gelen dal orta, C8-T1 köklerinden gelen dallar ise alt büyük dalları oluştururlar.

Her büyük ana dal, bölümlere ayrılırak bir kısmı genel olarak kolu kıvıran ve yukarı kaldıran kasları (fleksör),  diğer kısımları ise kolu uzatan ve aşağıya indiren (ekstansör) kasları hareket ettirir.

Brakiyal Pleksus Yaralanması Nedir?

Beyinden omurilik yoluyla kola giden sinir ağının (Brakiyal Pleksus) herhangi bir nedenle  zedelenmesi sonucu, bu sinirin uyardığı kol kaslarında değişik derecelerde felç gelişmesine Brakiyal Pleksus yaralanması denir. Etkilenen sinir köklerine göre değişmekle birlikte kol kaslarından başlayan felçler, el parmaklarına kadar ulaşabilir.

Brakiyal Pleksus Yaralanması Hangi Nedenlerden Olur?

Brakiyal Pleksus yaralanması sonucu değişik derecelerde gelişen felçler,  yenidoğan döneminde başlayıp sonrasında çocukluk dönemi ile yaşam boyu devam eden, uzun süre takip ve rehabilitasyon gerektiren bir durumdur. Bu yaralanmaların çoğu doğum esnasında olmaktadır. Ancak sezeryan ile yapılan doğumlarda da Brakiyal Pleksus yaralanması bildirilmiştir. En çok;

• Doğum ağırlığının fazla olması, (özellikle  4 kg üstünde olması)
• Zor ve uzamış doğum,
• Doğumda vakum, forseps gibi yardımcı aletlerin kullanılması,
• Omuz gelişi veya makat gelişi,
• Annede yapısal darlıklar gibi birçok neden Brakiyal Pleksus yaralanmaları ve zedelenmesinden sorumlu tutulmaktadır.
• Sinirlerde meydana gelen travmalar;
• Avülsiyon tipi ( periferik siniromurilikten itibaren kopmuştur)
• Nöropraksi şeklinde (sinir çevresinde ödem oluşmuştur) veya
• Aksonotmezis (sinir kılıfı normaldir, sadece akson hasarı mevcuttur) şekillerinde oluşabilir.

Sinir kopmasının geri dönüşü yoktur. Diğer zedelenme tiplerinde rejenarasyon mümkündür.

Brakiyal Pleksus Yaralanması Belirtileri Nelerdir?

Brakiyal Pleksus C5-T1 arası köklerden sinir liflerini aldıkları için, oluşacak felçler tutulan sinir seviyesine göre değişecektir. Genel olarak üç başlık altında incelense de, birbirlerine geçiş gösterebilmektedir.

• Üst trunkus (sinir kökü) tutulumuna Erb-Duchenne tipi felç denir ve en sık görülen tiptir. Bu tip yaralanması olan bebekler, omuzlarını hareket ettiremezler ve kollarını uzatıp döndürmekte zorlanırlar. C7 tutulumu olursa parmaklarda bahşiş isteme pozisyonunda kıvrılmalar meydana gelir. C4 tutulumu da tabloya eşlik ederse frenik sinirde etkilenir ve buna bağlı belirtiler de ortaya çıkar.
• Alt trunkus (sinir kökü) tutulumuna Klumpke felci denir. İzole alt trunkus yaralanması nadirdir. Klasik tabloda kol, omuz ve dirsek hareketleri iyidir. Ancak  elde pençe deformitesi gözlenir. Bu tip hasarlanma sonucunda el ve bilekte güçsüzlük meydana gelir, ancak omuz ve kol hareketleri genelde korunmuştur. Alt trunkus tutulumunda nadiren sempatik servikal zincirde etkilenerek Horner sendromu meydana gelir.
• Tam tutulum denen üçüncü tipine Erb-Klumpke de denir. Brakiyal Pleksusun üst, orta ve alt trunkusları (sinir kökleri) değişik derecelerde etkilenmiştir. Bu bebeklerde tutulum derecesine bağlı olarak değişmekle birlikte, tam motor ve duysal felçlerde gözlenebilir. Omuz, kol, el ve el bileği hareketlerinde güçsüzlük meydana gelir. Tam geliştiğinde arefleksi ve tam duyu kaybı gözlenir. Bu hastalarda %65 oranında Horner sendromu görülür. (Horner sendromu genellikle alt turunkus tutulumlarında, servikal sempatik zincirlerde etkilenme sonucu miyozis, pitozis, enoftalmus ve etkilenen yüzün yarısında terleme kaybıyla seyreden bir tablodur.)

Olguların %80’ nin de, ilk 3 ayda kendiliğinden iyileşme olur. Zedelenmenin şiddeti ve tutulumun derecesine göre farklılıklar göstermekle birlikte çeşitli klinik tablolar ortaya çıkacaktır.

Brakiyal Pleksus Yaralanması Teşhisi Nasıl Konur?

Hastanın klinik bulgularının yanında, radyolojik olarak yüksek rezolüsyonlu MR görüntüleme tekniği en iyi tanısal seçeneklerdendir. Bu test sayesinde yumuşak doku çok daha iyi görülecektir. Direkt radyolojik çalışmalar ile klavikula ve humerus gibi kemik yapıdaki kırıklar saptanabilir.

Sinir, kas hasarını anlamak için ise EMG çok değerli tanı yöntemidir. Yaralanmalardan iki-üç hafta sonra uygulanmalıdır. Zedelenmenin lokalizasyonu ve derecesi hakkında bilgi verecektir.

Brakiyal Pleksus Yaralanması Nasıl Tedavi Edilir?

Tanı konduktan sonra en iyi sonucu elde etmek için bir ekip halinde yaklaşım uygulanmalı ve hasta buna göre değerlendirilmelidir. Tedavi ekibinde en başta aile olmak üzere çocuk, fizik tedavi, ortopedi ve nöroloji uzmanları ile fizyoterapistler olmalı, uygulanacak tedavi yöntemleri ortak kararla alınmalıdır.

Konservatif tedaviden cerrahi girişimlere kadar değişebilen, pek çok farklı tedavi yaklaşımları olabilir. Başlangıçta fizyoterapi ve ergoterapi gibi konservatif tedavi yöntemleri denenmelidir. Başarı elde edilirse nörolojik fonksiyonlar tamamen normale dönene kadar veya fonksiyonlarda bir platoya ulaşıncaya kadar tedavi devam ettirilmelidir. Konservatif tedavide  rehabilitasyonun amaçları;  pasif eklem hareketini , eklemlerin esnekliğini ve kas kuvvetini koruyarak iyileşme beklenen dönemlerde, kontraktür  gelişmesini önlemektir.

• Etkilenen kolda eklem sertliğini azaltmak
• Aileye etkilenen kolun pozisyonlanması hakkında bilgi vermek
• Etkilenen kolun aktif kullanımını sağlamak
• Bebeğin kol hareketlerini arttırıp güçlendirmektir.

Brakiyal Pleksus yaralanmasında cerrahi endikasyonlar ve zamanlama konuları her zaman tartışmalı olmuştur. Pek çok merkeze ve cerraha göre oldukça farklılıklar gösterebilmektedir.