Prof.Dr. Kaan AYDOS
Ç ocuğu olmayan her 10 erkekten birinin meni tahlili sonucu azoospermi gelmektedir. Azoospermi demek, menide hiç sperm hücresi çıkmaması anlamına gelir.
Menide hiç hücre çıkmıyorsa bunun 2 anlamı olabilir. Ya meni taşıma kanalları tıkalıdır ya da testisler yeteri kadar çalışmıyordur. Tıkanıklığın tedavisi ameliyat olup, sonuçları çok iyidir. Ama testisler çalışmıyorsa bunun tedavisi daha değişiktir. Öncelikle hormonal bir bozukluğun bulunup bulunmadığı araştırılır. Çünkü hormonal bir dengesizlik varsa, bunların da ilaç ile tedavi edilmeleri neticesi menide tekrar hücre çıkma ve hatta kendiliğinden çocuk sahibi olma şansları yüksektir. Tıkanıklık ve hormonal bozukluk durumları, transrektal ultrasonografi ve FSH, testosteron, östradiol kan testleri ile anlaşılabilir.
Bütün araştırmalar yapılıp, ilaç ya da ameliyat ile menide sperm hücresi çıkması mümkün olmuyorsa bu durumda testislerden ameliyat ile doku çıkarılıp, bu doku içerisinde sperm arandığında hastaların yaklaşık yarısında yeterli sperm hücresi bulunup, tüp bebekde kullanılarak çocuk sahibi olunabilimektedir. Bu işleme TESE denir ( testislerden ameliyatla sperm elde edilmesi ).
Fig. TESE işlemi ameliyat mikroskopu altında ve ameliyathane ortamında yapılır. Testis açılarak, en olgun tubüller seçilir ve kesilerek dışarı çıkarılır. (http://progeni.ucsf.edu/menshealth.html)
TESE işlemi ameliyathanede ve mikroskop altında yapılır. Testisler açılır ve içlerinde meni taşıyan en olgun tüpler bulunarak çıkarılır. Çıkarılan bu tüpler daha sonra laboratuvarda bazı işlemlere tabi tutularak, içlerindeki sperm hücreleri ayrıştırılır. Elde edilen hücreler ICSI ile, kadının yumurtaları içerisine enjekte edilir.
TESE ameliyatı mikroskop altında yapılır. Önce skrotum üzerinden bir kesi yapılarak (a-b), testis görünür hale getirilir (c-d).
Testis üzerinden yapılan bir kesi ile meni kanalcıkları açığa çıkarılır (a-c). Daha sonra, meni kanalcıkları mikroskop altında dikkatle incelenir.
Mikroskop altında tüm meni kanalcıkları incelenerek, içerisinde sperm üretimi bulunduğu kanallar görülür (a) ve kesilerek çıkarılır (b). Daha sonra testis tunikası dikilerek kapatılır.
Bizim merkezimizde azoospermi bulunan erkeklere TESE yapıldığında %20 ile %100’ü arasında yeterli hücre elde edilebilmektedir. Arada bu kadar fark olmasının nedeni hastalık ile ilgilidir. Örneğin hipospermatogenez dediğimiz durum söz konusuysa, böyle erkeklerin tamamına yakınında başarılı olunabilir. Ama SCO ( Sertoli cell only sendromu ) denilen bir bozukluk varsa, bunların sadece beşte birinde hücre bulunabilmektedir. İşin en zor tarafı, hangi hastada hücre bulunup, hangisinde bulunamayacağının ameliyattan önce tahmin edilmesidir.
Testisin kan dolaşımının power Doppler denilen bir teknikle görüntülenmesi, FSH ve inhibin-B kan testleri ile testislerin boyutları bu konuda kısmen yönlendirici olabilmektedir. Ama en önemlisi hekimin tecrübesidir.
Hücre bulunmasını etkileyen bir diğer önemli konu ise androloji laboratuvarının tekniğidir. Çünkü hücre arama işlemi ameliyatta yaklaşık 1 saat sürerken, laboratuvar kısmı 2 saate kadar uzayabimektedir. Bizim uygulamalarımızda
enzimatik yöntem
ile bu süreyi oldukça kısaltmış bulunmaktayız. Buna rağmen en az 1 saatlik laboratuvar çalışması gerekmektedir.
TESE yapılmadan önce mutlaka erkeğin tedavi edilmesi ve hazırlanması gerekir. Hormon sonuçlarına göre hormon replasmanı yapılması başarıyı önemli ölçüde etkilemektedir. Diğer yandan, endometazin tedavisinin lökositlerin zararlı etkilerini önlediğini ve bazı olgularda hücre çıkışını arttırdığını görmekteyiz. Pentoksifilin ise testislerin kanlanmasını arttırmakta ve sperm gelişimini uyarmaktadır. E vitamininin ise, kalitesi bozuk spermler ile yapılacak tüp bebek uygulamalarında başarıyı anlamlı derecede yükselttiği, bir çok çalışmada ortaya konmuştur. Ayrıca, meni tahlilinde lökosit çıkan erkeklerde uygun antibiyotik kullanılması da son derece önemlidir. Bizim klinik uygulamalarımızda yukarıdaki koşulların gerektirdiği erkeklerde mutlaka bir hazırlık tedavisi yapılmakta ve arkasından TESE’ye geçilmektedir. Benzer uygulamalar başka merkezlerce de önerilmektedir.
TESE sırasında testislerden biyopsi de alınır. TESE’de hücre bulunmamış ama biyopside spermatid denilen hücrelerin görülmesi, ikinci TESE’nin yapılması için bir bulgudur. Böyle hastalar hazırlanarak, en erken 6 ay sonra ikinci kez TESE’ye alınabilirler. Biyopside spermitid değil de daha erken evre hücrelerin görülmesi durumunda, ikinci TESE’de hücre bulma şansı azalmaktadır. Spermatogoniumlar testislerdeki kök hücreler olup, ileride olgun sperm hücresi yapma potansiyelleri bulunabilir. Bunlar çok nadir olgular olup, sadece teorik olarak konuşulabilir.
Sonuç olarak, azoospermi saptanan erkeklerde TESE ile tedavi şansı vardır. Ama TESE ile hücre bulunup bulunmayacağının önceden kesin olarak bilinmesi mümkün değildir. Dolayısıyla böyle erkeklerde bir şekilde TESE ameliyatı kaçınılmaz görülmektedir. TESE ile hücre bulma şansı az olan erkeklerde cryoTESE denilen bir yöntem uygulanır. Burada TESE yapılır ve eğer hücre bulunursa, bulunan hücreler dondurularak saklanılır. Daha sonra eşi hazırlanır ve dondurulmuş spermler kullanılarak tüp bebek yapılır. Bu yöntemin faydası, TESE günü kadının hazırlığı yapılmayacağı için, eğer hücre bulunamaz ise kadın bakımından bir problem olmamasıdır. Hücre bulunursa, zaten dondurulup saklanacağı için, bir kayıp da yapılmamış olunur.
Ancak burada önemli bir karar gerekir: cryoTESE yapılıp, sadece birkaç hücre bulunursa, bu hücreler dondurulup sonradan çözündüklerinde ölebilirler ya da bozulabilirler. Böyle durumda yeniden TESE yapmak gerekebilir ve bazen bir daha hiç hücre bulunamayabilinir de!. İlk TESE’deki hücreler de ölmüş oldukları için, çocuk sahibi olma şansı kaybolabilir. İşte bu bakımdan TESE yapılırken kadının da tüp bebek için hazırlanması ve aynı gün hem erkeğe hem de kadına işlem yapılması bir diğer alternatifdir. Ancak, eğer erkekte hücre bulunamazsa her şey boşuna gider ve tüp bebek iptal olur. Bu hususlar çiftler ile uzun uzun konuşulur ve tartışılır, hangisine karar verilirse o yönde tedavi gerçekleştririlir: Ya cryoTESE ya da kadın ile aynı günde hazırlanılarak TESE’den biri seçilir.
Özet olarak meni tahlilinde hiç sperm çıkmayan erkeğin önce muayenesi ve arkasından film ve hormon tahlilleri yapılır. Durumuna uygun tedavisi verilir ve meni tahlili tekrarlanarak sperm çıkışının başlayıp başlamadığı kontrol edilir. Eğer buna rağmen sperm çıkmıyorsa TESE’ye karar verilir. TESE öncesi genetik araştırma önerilir. Unutmayın, TESE ile azoospermik erkeklerin yaklaşık yarısı çocuk sahibi olabilmektedir. Ama yine unutulmamalıdır ki, diğer yarısı için durum yüz güldürücü değildir.
TESE ile de çocuk sahibi olunamıyorsa, günümüz teknolojisi ile rutine girmiş bir tedavi seçeneği henüz bulunmamaktadır. Kök hücre , kopyalama , invitro maturasyon gibi çalışmalar ilerisi için umut vermelerine rağmen henüz araştırma döneminde olup, güvenilirlilikleri ispatlanmamıştır.