Trafik Kazalarından Kaynaklanan Sağlık Giderlerinin Sgk Tarafından Karşılanması Sorunu.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), çıkarılan torba yasanın ardından, trafik kazalarında yaralıların tedavi giderlerinin karşılanmasına yönelik genelge yayımladı. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Hasan Çağıl imzasıyla yayınlanan genelgede, daha önce konuyla ilgili yapılan duyuruda, 14 Kasım 2008’den sonra trafik kazası geçiren sigortalılara üniversiteler ile diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarında verilen sağlık hizmetlerine ait incelenmemiş faturaların ilgili sağlık kuruluşuna iade edilmesi, ödenmiş faturaların da iade edilerek tutarın ilgili hastanenin alacaklarından mahsup edilmesinin istendiği hatırlatıldı.

(TRAFİK KAZASI TEDAVİ GİDERLERİ GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA MIDIR?)

AÇIKLAMA:

25/02/2011 tarihli ve 27857 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan ve kamuoyunda Torba Yasa olarak bilinen 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması İle Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun’un 36 ncı maddesi ile 5510 sayılı Kanunun Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları başlıklı 67 nci maddesinin birinci fıkrasında yer alan “acil haller” ibaresinden önce gelmek üzere “trafik kazası halleri,” ibaresi eklenmiş, ayrıca 6111 sayılı Kanunun 59 uncu maddesiyle de 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi başlığıyla birlikte aşağıdaki şekilde değiştirilerek sorun giderilmiştir. Dolayısıyla artık Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacaktır.

6111/MADDE 59- 2918 sayılı Kanunun 98 inci maddesi başlığıyla birlikte aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“Sağlık hizmet bedellerinin ödenmesi:

MADDE 98- Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.

Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının % 15’ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığınca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 14 üncü maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Hazine Müsteşarlığının bağlı bulunduğu Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulu söz konusu tutarı % 50’sine kadar artırmaya veya azaltmaya yetkilidir.

Bu madde çerçevesinde sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından ödenecek meblağın süresinde ödenmemesi halinde 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Kanunun 89 uncu maddesinin ikinci fıkrası uygulanır.

Sigorta şirketleri ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılacak meblağın belirlenmesi ve ödenmesi ile sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir. Trafik kazası sebebiyle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarınca gerçekleştirilen tedavi giderleri bakımından, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Bakanlığına yapılacak ödemeye ilişkin usul ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından ayrıca belirlenir.”

GEÇİCİ MADDE 1- (1) Bu Kanunun yayımlandığı tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Söz konusu sağlık hizmet bedelleri için bu Kanunun 59 uncu maddesine göre belirlenen tutarın % 20’sinden fazla olmamak üzere belirlenecek tutarın üç yıl süreyle ayrıca aktarılmasıyla anılan dönem için ilgili sigorta şirketleri ve Güvence Hesabının yükümlülükleri sona erer. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir.

(2) Bu Kanunun yayımlandığı tarihten itibaren altı ay içinde Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünün trafik kazalarından kaynaklanan tedavi giderlerinin tahsili için kurduğu sistem mevcut haliyle Sosyal Güvenlik Kurumuna devredilir. Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünün tasfiyesine ilişkin iş ve işlemler aynı tarih itibarıyla Sağlık Bakanlığınca gerçekleştirilir.

I-GİRİŞ:

Trafik kazalarında oluşan ve sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen sağlık hizmetleri bedelinin tamamının 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun17.10.1996 tarih 4199 sayılı kanunun 6 md. İle değişik 8/b maddesi gereği kaza yapan veya kazaya karışan aracın zorunlu trafik sigortasından karşılanması gerektiği halde SGK tarafından usulsüz olarak karşılandığının SGK hesaplarını inceleyen Sayıştay Denetçileri tarafından tespitinden sonra, 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinin 23. maddesinde yer alan, İş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazazedelerine ilişkin uygulama gereği sağlık hizmeti sunucularından bu tür giderleri belgeleri ile birlikte ayrı faturalandırmalarını isteyen SGK. Sağlık Bakanlığının 2009/3 sayılı Genelgesi sonrasında bu tür sağlık giderlerine temkinli yaklaşarak karşılamadığı gibi, uygulamanın yürürlüğe girdiği 14.11.2008 tarihinden itibaren karşıladığı trafik kazası tedavi giderlerini de ilgili sigorta şirketlerinden tahsili cihetine gitmeye başlamış, sağlık hizmeti sunucularından özellikle Üniversite Hastaneleri ve Özel Hastanelerden trafik kazası tedavi giderleri ile ilgili Genel Sağlık Sigortalılarına verilen sağlık hizmeti sonucu düzenlenerek gönderilen faturaları ise karşılamayarak hastanelere iade etmeye başlamıştır.

Konuya tam bir netlik kazandırılamadığından gerek sağlık hizmeti sunucuları gerekse Genel Sağlık Sigortalıları açısından hali hazırdaki uygulama büyük sıkıntılar yaşanmasına neden olmuş ve olmaya da devam etmektedir. Bu makalemizin amacı yaşanan bu sıkıntıların kaynağı, yasal düzenlemelerin değerlendirilmesi ve çözüm yolları üzerinde durulacaktır.

II-SORUNA NEDEN OLAN YASAL VE İDARİ DÜZENLEMELER:

2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun 8/b maddesi “Üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları, acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere, Sağlık Bakanlığı tarifesini uygulamak suretiyle, vermiş oldukları hizmetlerin bedelinin tamamını yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil ederler.

Sağlık Bakanlığı bu görevlerin yerine getirilmesi ile ilgili olarak; verilen hizmetlerin bedellerini yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil etmek için Maliye Bakanlığı’nın görüşünü alarak döner sermaye saymanlığı kurar. Bu amaçla döner sermaye saymanlığı tarafından tahsil edilen gelirin tamamı, bu Kanun ile Sağlık Bakanlığı’na verilen görevlerin yerine getirilmesinde kullanılır.

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan harcamaların tamamı, Sağlık Bakanlığı Döner Sermaye İşletmesi’ne 8 işgünü içinde yükümlü sigorta şirketlerince ödenir. Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletmesi’nin verdiği hizmetler için uygulayacağı fiyat tarifesi, Karayolu Trafik Güvenliği Kurulu’nun da uygun görüşü alınarak Sağlık Bakanlığı’nca belirlenir. Sigorta şirketleri, zorunlu mali sorumluluk sigortası geçerli teminat limitleri ve şartları dahilinde ödemekle yükümlü bulundukları tutarı aşan kısmı için Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabına başvurur. Buna ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı’nın bağlı bulunduğu Bakanlıkça çıkarılacak bir yönetmelikle düzenlenir.”

2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun98. maddesi ; “ Motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte, hastane ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigortacı, başvurma tarihinden itibaren sekiz iş günü içinde ve zorunlu mali sorumluluk sigortası sınırları kapsamında öder.”

(Değişik: 25.06.1988-KHK 330/6 md./değişik: 31.10.1990-3672/5 md.) Birden çok aracın karıştığı bir trafik kazasında zarar gören kişiler, araçların sigortacılarından herhangi birine veya 108 inci maddede belirtilen durumlarda Garanti Fonu’na başvurarak zararın giderilmesini isteyebilirler. Giderleri ödeyen sigortacı veya Garanti Fonu, ödediği miktarın sorumluluk oranlarına göre paylaşılmasını talep edebilir.

Zarara sebep olan aracın bilinmemesi veya geçerli bir zorunlu mali sorumluluk sigortasının bulunmaması veya sigortacının iflas etmesi veya çalınan aracın işleteninin sorumlu tutulamaması hallerinde, birinci fıkrada belirtilen giderler, 108 inci maddede öngörülen Garanti Fonu tarafından ödenir. (Değişik: 25.05.1997-4262/4 md.)

Konu ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünce yayınlanmış 21.03.2006 tarih 5376 sayı numaralı 2006 yılındaki Genelgesiyle düzenlenen uygulama esasları, yine Sağlık Bakanlığının 14/01/2009 tarihli 2009/3 Sayılı Genelgesiyle bazı hususlarda kısmen olmak üzere değiştirilmiştir. Yapılan yeni düzenleme ile; Trafik kazası sonucu hastanelere getirilen yaralıların tedavi ve takiplerinin trafik kazası ICD kodu girilerek yapılmasını(trafik kazazedelerine adli vaka v.b kodlar girilerek tedavi yapılmayacağı), 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu ve 14.11.2008 tarih ve B.10.0.THG.0.16.00.02.-211.99-01.01/43270 sayılı Makam olurugereğince bu tarihten itibaren trafik kazası geçirmiş kişilere hastanelerde verilen sağlık hizmetlerinin giderlerinin faturalandırma ve tahsilat işlemleri Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünce yapılacağı. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünce yayınlanmış trafik kazazedelerinin tedavi giderlerinin ilgili sosyal güvenlik kuruluşundan tahsilatı ile ilgili 21.03.2006tarih ve 5376 sayılı Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR imzalı genelge uygulamadan kaldırıldığını, uygulama 2009/3 sayılı genelge doğrultusunda Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünce yürütüleceğini, Trafik kazazedelerine verilen sağlık hizmetlerine ait bedellerin, yasal olarak ilgili sigorta şirketinden tahsil edilmesi gerektiği, kusurları oranında faturalandırma ve tebliğ süreleri dikkate alınarak, trafik kazazedelerine uygulanan tedavi ile ilgili zaman aşım süresi dolmasına 2 ay kalan evrakların kaza tespit tutanakları ile eşleştirilerek Yataklı Tedavi hizmetleri Şube Müdürlüğü vasıtasıyla İşletme Müdürlüğüne ivedilikle gönderilmesi gerektiğini, Trafikzabıtasınca kaza tespit tutanağı düzenlenmediği belge ile tespit edilen kazalariçin hastane polisi tarafından trafik kazası olarak tutanak tutturulması ve bu tutanağın bir nüshası hasta protokoldefteri fotokopisi ile birlikte eşleştirilerek İşletme Müdürlüğüne gönderilmesini, Hastanelerce trafik kazazedelerine sunulan tedavi hizmet bedellerinin tahsilat şekli Karayolları Trafik Kanununa aykırılık teşkil etmesi nedeni ile 2008 yılında Sayıştay Denetçileri tarafından bakanlığa bağlı birçok hastaneye tazmin raporu düzenlenmesinden sonra 2009/3 sayılı Genelgenin yayımlandığını, ancak söz konusu genelgeye rağmen hastanelerin, hala trafik kazası yaralılarını adli veya medikal vaka şeklinde kişilerin Sosyal Güvencelerine fatura düzenleyerek tahsilat yapmaya devam ettiklerinin müşahede edildiğini, trafik kazasında yaralanarak hastanelere getirilen kazazedeler, hastane kayıt sistemine mutlaka trafik kazası olarak girilmesi gerektiğini veödemeye esas evrakların tahsilat için 2009/3 sayılı Genelge hükümleri doğrultusunda hazırlanıp İşletme Müdürlüğüne gönderilmesini, Bakanlığa bağlı hastanelerce, trafik kazazedelerinden tedavi ücreti talep edilemez uyarı yazılarının bilgi işlem merkezi ve hasta kabul üniteleri gibi yerlere görünür büyüklükte yazılması, tedavi ücretinin hiçbir şekilde hastalardan alınmamasını (Hasta yakınlarından sadece Trafik Kazası Tespit tutanağı istenebileceği), ayrıca SUT fiyatlarını uygulamak suretiyle verilen tedavi hizmetleri ile ilgili belgelerin hastanın taburcu olması ile birlikte en geç 15 gün içerisinde sigorta şirketlerine fatura edilmek üzere gönderilmesini, ancak ilgi Genelgeden önce trafik kazası geçirmiş yaralılara verilen sağlık hizmeti bedellerinin herhangi bir kurumdan tahsilatı yapılmamış ise tedavi bedelleri ile ilgili evrakların zaman aşımına (trafik kazasının oluşumundan itibaren iki yıl) uğratılmadan (zaman aşım süresinin dolmasına 2 (iki) ay kala) İşletme Müdürlüğünde olacak şekilde tahsilat için gönderilmesini, Kanunun 8’nci maddesinin (b) bendinde; Üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlıkkurum ve kuruluşları, acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere, Sağlık Bakanlığı tarifesini uygulamak suretiyle, “vermiş oldukları hizmetlerin bedelinin tamamını yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil ederler” hükmü doğrultusunda Sağlık Bakanlığına bağlı resmi hastanelerin dışındaki Üniversitelere bağlı hastaneler ve özel sağlık kurum ve kuruluşları da acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere ait yapılan sağlık giderlerini SUT fiyatları üzerinden kendileri faturalandırarak ilgili sigorta şirketinden tahsil yoluna gideceklerini, SUTfiyatları üzerinden işlem tesisi için üniversite hastaneleri ve özel hastanelere İl Müdürlüklerince gerekli talimatların verilmesini, talimata uymayanlar hakkında yasal işlem yapılacağının bildirilmesini (Özel Hastaneler için kapatma cezası uygulanacaktır.) Tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının Trafik kazası sonucu yaralananlara sunulan tedavi bedellerini; Kusurları oranında ilgili sigorta şirketlerine , kazada kişi kusuru varsa kusuru oranınca kişinin sosyal güvenlik kuruluşuna SUT fiyatları ile faturalandırmaya dikkat etmeleri gerektiği talimatlandırılmıştır.

III-GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI:

5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun 60 ıncı maddesinde kimlerin genel sağlık sigortalısı sayılacağı belirtilmiş olup, her T.C. vatandaşı Genel Sağlık Sigortası şemsiyesi altına alınmakla birlikte, yeşil kart uygulaması için 2 yıllık geçiş süreci öngörülmüş olduğundan bu süre sonunda uygulamasına son verilerek bu kimseler de 5510 Sayılı Kanun kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmışlardır. 5510 Sayılı Kanunun 63 üncü maddesinde de, Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmıştır, bu maddenin 1 inci fıkrasının (b) alt bendinde, Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedavilerin de bu kapsamda olduğu belirtilmiş, aynı yasanın 67 inci maddesinde sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları sayılmış, 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller , iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, 63 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentleri gereğince sağlanan sağlık hizmetleri, 75 inci maddede sayılan afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde ise bu şartlar aranmayacağı, bu Kanunun uygulamasında acil hallerin ve acil sağlık hizmetlerinin neler olduğuna, hangi yöntem ve ölçütlerle tespit edileceğine ilişkin hususlar, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, aynı Kanunun 62 inci maddesinde de, Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülük olduğu, Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yararlandırılacağı, bu Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamayacağı, Yasanın 64 üncü maddesinde deKurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri sayılmıştır.

IV- TRAFİK GARANTİ SİGORTASI HESABI GÜVENCESİ VEZORUNLU TRAFİK SİGORTASININ KAPSAMI:

Trafik poliçelerinde de diğer tüm poliçelerde olduğu gibi kapsam altında olan ve olmayan haller genel şartlar ile belirtilmiştir. Poliçede tanımlanan motorlu aracın işletilmesi sırasında, bir kimsenin ölümüne veya yaralanmasına veya bir şeyin zarara uğramasına sebebiyet verilmiş olmasından dolayı, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’na göre işletene düşen hukuki sorumluluğu, Trafik sigorta şirketleri zorunlu sigorta limitlerine kadar temin eder, ancak tedavi giderlerindepoliçede belirtilen limitin aşılması durumunda, aşan bu tutarın da Yasa gereği sigorta şirketlerince karşılanması gerekir. Karşılanan bu tutarın sigorta şirketlerince, 1998 sonunda Hazine’den alınarak Türkiye Reasürans Şirketleri Birliği nezdinde bir hesaba aktarılan ve Adi önceden Garanti Sigortası Fonu iken devletin dahil olduğu tüm fonlar kapatılınca adı Garanti Sigortası Hesabı olarak değiştirilen, 03.07.2002 tarihli ve 24804 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren “Karayolları Trafik Garanti Sigortası Hesabı Yönetmeliği’nin ilgili hükümleri uyarınca ilgili hesaptan tahsili cihetine gidebileceklerdir.

A-) Trafik Garanti Sigortası Güvencesi Nedir? Trafik Garanti Sigortası Hesabı Güvencesinin Kapsamı Nelerdir?

Güvence hesabı kapsamında bulunan zorunlu sigortaların sağladığı teminatlara ilişkin bedeni olarak (yaralanma, sakatlık, ölüm gibi) zarar görenlerin tedavi masraflarını karşılamakta ve kaza sonrasında sakat kalma halinde sakatlık tazminatı, ölüm halinde ise ölenin desteğinden yoksun kalanlara destekten yoksun kalma tazminatı ödemektedir. Sigortalının tespit edilememesi durumunda kişiye gelen bedensel zararlar, Rizikonun meydana geldiği tarihte geçerli olan teminat tutarları dâhilinde sigortasını yaptırmamış olan araçların neden olduğu bedensel zararlar, Zorunlu sigorta teminat limitleri ile sigorta poliçesinde belirtilen teminat arasındaki fark kadar ödenecek bedensel tazminat tutarları, Sigorta şirketinin malî bünye zaafiyeti nedeniyle sürekli olarak bütün branşlarda ruhsatlarının iptal edilmesi ya da iflası halinde (Güvence Hesabı kapsamında kalan Zorunlu Sigortalar ile sınırlı olarak) ödemekle yükümlü olduğu maddi ve bedensel zararlar, Çalınmış veya gasp edilmiş bir aracın karıştığı kazada, 13/10/1983 tarihli ve uyarınca işletenin sorumlu tutulmadığı hallerde, kişiye gelen bedensel zararlar bu Güvence Hesabı kapsamındadır.

B-)Trafik poliçeleri kapsamı dışında kalan durumlar nelerdir?

Trafik poliçelerinde de diğer tüm poliçelerde olduğu gibi kapsam altında olan ve olmayan haller genel şartlar ile belirtilmiştir. Trafik Sigortası genel şartları her sigorta şirketi için aynıdır.

Genel şartlara göre Trafik Sigortası kapsamı dışında kalan hallerden bazıları aşağıda belirtilmiştir bunlar:

1-İşletilme halinde olmayan araçların sebep olacağı zararlar,

2-Sigortalının kendisinin uğrayacağı zararlar, Aracı kullanan kişinin, aracı kullanırken uğrayacağı zararlar nedeniyle ileri sürülen talepler,

3-Aracı kullanan kişi yakınlarının uğrayacağı zararlar nedeniyle ileri sürülen talepler,

4-Araç sahibi ile aracı kullanan kişi arasındaki ilişkide araca gelen zararlar nedeniyle ileri sürülen talepler,

5-Çalınan veya gasp edilen araçların sebep oldukları ve Karayolları Trafik Kanunu’na göre araç sahibinin sorumlu olmadığı zararlar ile aracın çalındığını veya gasp edildiğini bilerek binen kişilerin zarara uğramaları nedeniyle ileri sürülebilecek talepleri ile çalan ve gasp eden kişilerin talepleri,

6-Sürat yarışlarına katılım, yarış güzergahında yapılan antrenmanlar sırasında meydana gelebilecek zararlar ile gösteride kullanılması nedeniyle oluşan zararlar,

7-Aracın gözetim, onarım, bakım, alım-satım, araçta değişiklik yapılması amacı ile veya benzeri bir amaçla faaliyette bulunan teşebbüslere bırakılmasından sonra aracın sebep olduğu zararlara ilişkin ileri sürülen talepler,

8-Manevi tazminata ilişkin talepler, zorunlu trafik sigortası kapsamı dışında kalan hallerdendir. Ayrıca trafik sigortası poliçelerinde özel şartlar da mevcut olup bu şartlara aykırı hareketin de zorunlu sigorta kapsamında düşünülmesi söz konusu değildir.

V-KONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Sağlık Bakanlığının 2009/3 sayılı Genelgesi ile uygulamaya yön verilen değişiklik öncesinde trafik kazalarında kazazedelerin tedavi giderleri ilgili hastaneler tarafından Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) fatura ederek SUT fiyatları üzerinden fatura bedellerini alıyorlardı. SGK ise bu bedelleri kazaya neden olan araç veya araçların Sigorta şirketlerinden veya Karayolları Trafik Garanti Sigortası Hesabından tahsil ediyordu, 14.11.2008 tarih 2009/3 sayılı Genelgeyle yapılan değişikliğe göre, trafik kazası sonucu Sağlık Bakanlığına bağlı Resmi Hastanelerin acil servislerine kaldırılarak verilen sağlık hizmetlerine yönelik bilgi ve belgelerin bu Hastanelerce Trafik Hizmetleri Döner Sermayesi İşletme Müdürlüklerine intikal ettirilmesi neticesinde bu Hastanelerce verilen sağlık hizmeti giderlerinin faturalandırılması ve takibi bu birim tarafından yapılacak olup,gerek Üniversite Hastaneleri ve gerekse özel hastanelerin acil servisine gelen trafik kazası vakalarında bu hastanelerce verilen sağlık hizmetlerinin faturalandırılmasının ise bu hastanelerin (kendi bünyelerinde oluşturacakları) birimleri vasıtasıyla yerine getirecekleri talimatlandırılmıştır. Sağlık Bakanlığına bağlı Trafik Hizmetleri Döner Sermayesi İşletme Müdürlüklerinin Sağlık Bakanlığına bağlı Hastaneler dışındaki hastanelere bu konuda hizmet vermesi sözkonusu değildir.

A-Trafik Kazası Tedavi Giderlerinin Trafik Hizmetleri Döner Sermayesi İşletme Müdürlükleri, Üniversite Hastaneleri Ve Özel Hastanelerce Faturalandırılması Süreci:

Trafik kazaları neticesinde meydana gelen tıbbi rahatsızlık hastalık hali olup, 5510 Sayılı Kanunun Genel Sağlık Sigortası kapsamı dışında düşünülmesi sözkonusu değildir, çünkü Genel Sağlık Sigortasına ilişkin yasanın yukarıda belirtilen ilgili maddelerinde bu anlamda bir istisna getirilmemekle birlikte, Sağlık Bakanlığının 2009/3 Sayılı Genelgesinin ilk paragrafında, Tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının Trafik kazası sonucu yaralananlara sunulan tedavi bedellerini; Kusurları oranında ilgili sigorta şirketlerine , kazada kişi kusuru varsa kusuru oranınca kişinin sosyal güvenlik kuruluşuna SUT fiyatları ile faturalandırmaya dikkat etmeleri gerektiği belirtilerek bu hususta uyulması gereken kurallara yönelik açıklamalar yapılmıştır. Üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından Trafik kazalarında meydana gelen tedavi giderlerinin tamamınıyükümlü sigorta şirketlerinden tahsil edecekleri hususunda 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun 8/b maddesi özel bir düzenleme ihtiva etmektedir. Özel yasa düzenlemesinin, trafik kazalarından kaynaklanan sağlık giderlerinin karşılanması konusunda genel yasa konumunda olan 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun öncelikli olarak uygulanması gerektiği kuşkusuzdur, sorun özel yasa hükmü uygulanmadan ilgili hastanelerce Trafik kazalarında verdikleri sağlık giderlerini direkt SGK’na fatura etmelerinden kaynaklanmaktadır. Hal böyle olmakla birlikte SGK. SUT’da yaptığı düzenleme ile bu nitelikteki tedavi giderlerinin ayrı düzenlenerek faturalandırılmasını ve gerekli belgelerin eklenmesini zorunlu tutarak gelen bu nitelikteki faturaları kabul edip, kaza tespit tutanakları da esas alarak ilgili sigorta şirketlerine sorumlulukları nispetinde rücu etmekteydi.

Sağlık hizmeti sunucuları acil nitelikte getirilen Trafik kazazedelerine gerekli tüm sağlık hizmetlerini kısıtlamasız olarak sağlamak zorundadırlar. Tedavi sürecinde [1] veya bitiminde yapılan tedavi giderlerini ise, bu birimler tarafından bünyelerinde özel bir birim oluşturarak;

1-) Trafik idarelerince veya kolluk birimleri tarafından düzenlenen kaza tespit tutanağı kazazedenin yakınlarından veya ilgili birimlerle yapılacak yazışma ile temin edilmeli, trafik zabıtasınca kaza tespit tutanağı düzenlenmediği tespit edilen trafik kazaları için hastane polisi tarafından trafik kazası olarak tanık beyanlarına göre düzenlenen tutanağın ve bu tutanağa var ise acil servis ambulansı görevlilerince düzenlenen tutanakların eklenmesi hasta protokol defteri fotokopisi ile eşleştirilerek elde edilen bilgiler kapsamında,

a) Tek taraflı meydana gelen ve araçta araç sürücüsü ile birlikte bu kişilerin yakınlarının da [2] uğrayacağı kazalar gibi makalemizin zorunlu trafik sigortası kapsamı dışında kalan ve Trafik Garanti Sigortası Hesabı Güvencesi kapsamına da girmediği tespit edilen tedavi giderlerini, SUT fiyatlarına uygun, her bir kaza için ayrı, ayrı olmak ve bu hususta açıklayıcı bilgiye yer vermek kaydıyla tedavi yönünden provizyon alınan kazazedenin SGK’na veya böyle bir güvencesi yoksa kazazedeye faturalandırabilirler.

b) Makalenin yukarıdaki bölümlerinde belirtilen Zorunlu Trafik sigortası genel şartları dışında olmadığı tespit edilen veya Trafik Garanti Sigortası Hesabı Güvencesi kapsamına girdiği belirlenen kazalara ilişkin kazazedelere verilen tedavi giderlerinin ilgili sigorta şirketlerinden tazmininde 2 yıllık zamanaşımı süresine de dikkat edilerek tedavi giderlerine ilişkin düzenlenen sağlık giderlerinin sorumlulukları nispetinde ilgili sigorta şirketlerine veya Trafik Garanti Sigortası Hesabını bünyesinde bulunduran Türkiye Reasürans Şirketleri Birliğine faturalandırabilirler. İlgili sigorta şirketleri veya Trafik Garanti Sigortası Hesabını bünyesinde bulunduran Türkiye Reasürans Şirketleri Birliği ihtilaf çıkartarak tedavi giderlerini ödemekten kaçınmaları halinde dava zamanaşımı süresine de dikkat edilerek konunun yargı sürecine taşınması, şayet ihtilafın mahkeme sonrasında da çözümlenememesi nedeniyle karşılanamayan tedavi giderleri varsa tedavi yönünden provizyon alınan kazazedenin SGK’na veya böyle bir güvencesi yoksa kazazedeye faturalandırılabilir.

2-) Hiçbir şekilde kaza tespit tutanağı temin edilemeyen, kaza sonucu olay yerinin terk edilmesi nedeniyle sonradan kaza tespit tutanağının düzenlenmesi imkanı bulunmayan veya düzenlenmediği belirlenen(ilgili trafik zabıtasından yazışma neticesinde öğrenilen), çok yönlü veya tek taraflı trafik kazalarında kazazedelere verilen tedavi giderlerinin de yine neticesinde SUT fiyatlarına uygun, her bir kaza için ayrı, ayrı olmak ve bu hususta açıklayıcı bilgiye yer vermek kaydıyla tedavi yönündenprovizyon alınan kazazedenin SGK’na veya böyle bir güvencesi yoksa kazazedelere faturalandırılabilir.

3-) Kanun gereği trafik kazalarında trafik sigortası şirketlerinden doğan alacakların(tazminatın) zaman aşım süresi 2 yıl olup, bu süre içerisinde faturalandırılmayan ve tebligatı yapılmayan alacaklar zaman aşımına uğrayacağından böyle bir durumla karşılaşmamak için bu sürelere uyulması gerekir. Şayet ihtilafın yargı sürecine taşınması ve sonrasında sigorta şirketlerinden veya Trafik Garanti Sigortası Hesabından karşılanamayan tedavi giderlerinin bulunması halinde, tedavi yönünden provizyon alınan trafik kazazedesinin SGK’na faturalandırılmasında da kamu zararı oluşmaması için bu sürenin geçirilmemesine dikkat edilmelidir. Tebligat tarihinden sonra sigorta şirketlerinden veya Trafik Garanti Sigortası Hesabından alacağın zaman aşımı süresi 10 yıldır.

VI-Trafik Kazalarında Sorumluluğu Bulunan Genel Sağlık Sigortalısının SGK tarafından Karşılanan Sağlık Giderlerinde SGK Tarafından Sigortalıya Rücü Edilebilir mi?:

Bu hususun konumuzla fazla ilgisi olmayıp ayrı bir makale konusunu oluşturmakla birlikte süreç içerisinde yer alması nedeniyle kısa olarak değinilecektir.

Gerek Sigorta şirketlerince gerekse Garanti Sigortası Hesabınca karşılanmayan ve kazada sorumluluğu bulunan ve aynı kazada yaralanarak tedavi gören genel sağlık sigortalısının kendisine yönelik yapılan tedavi giderlerinin 5510 Sayılı Kanuna göre SGK tarafından kazadaki sorumluluğu nispetinde kendisinden rücuen tahsiline olanak bulunmamakla birlikte, sadece bu tedavisi sonrasında çalışabilir raporu olmadan başka bir işte çalışan genel sağlık sigortalısının aynı rahatsızlığının nüksetmesi nedeniyle sonradan yapılan tedavi masrafları 5510 Sayılı Kanun un 76’ıncı maddesi 3’üncü fıkrası gereği kendisinden alınabilmektedir. Trafik sigortasınca veya garantisigortası hesabınca karşılanmayan trafik kazalarında diğer kişilerin yaralanması neticesinde aynı trafik kazasında sorumluluğu tespit edilen (kastı veya suç sayılır bir hareketi olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen) Genel Sağlık Sigortalısına, 3 üncü kişi olarak neden olduğu diğer genel sağlık sigortalılarının tedavi giderleri, 5510 Sayılı Kanunun 76 ıncı maddesi 6 ıncı fıkrası gereği SGK tarafından tazmin ettirilir.

5510 Sayılı Kanunun 22 inci maddesinde sayılan hallerin gerçekleşmesi halinde, trafik kazası sonucu hastalanan veya hekimin bildirdiği tedbirlere uymaması neticesinde tedavi süresi uzayan genel sağlık sigortalısına, SGK tarafından kısa vadeli sigorta kollarından sağlanan ve iş göremezliğin 3 üncü gününden itibaren çalışamadığı her gün için verilen geçici iş göremezlik ödeneği dörtte biri, üçte biri veya yarısı tutarında eksiltilerek ödenir. Tedavi sonrasında çalışabilir raporu olmadan çalışan sigortalıya yapılan geçici iş göremezlik ödeneklerinin ise tamamı kendisinden geri alınır.

VI-SONUÇ:

Trafik kazaları neticesinde meydana gelen tıbbi rahatsızlık durumları hastalık hali olup, 5510 Sayılı Kanunun Genel Sağlık Sigortası kapsamı dışında düşünülmesi sözkonusu değildir, çünkü Genel Sağlık Sigortasına ilişkin yasanın yukarıda belirtilen ilgili maddelerinde bu anlamda bir istisna getirilmemekle birlikte, Sağlık Bakanlığının 2009/3 Sayılı Genelgesinin ilk paragrafında, Tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının Trafik kazası sonucu yaralananlara sunulan tedavi bedellerini; Kusurları oranında ilgili sigorta şirketlerine, kazada kişi kusuru varsa kusuru oranınca kişinin sosyal güvenlik kuruluşuna SUT fiyatları ile faturalandırmaya dikkat etmeleri gerektiği belirtilerek bu hususta uyulması gereken kurallara yönelik açıklamalar yapılmış, Genelgeye uyulmama halinde uygulanacak müeyyideler belirtilmiştir.

Sağlık hizmeti sunucularının, trafik kazaları sonrasında kazazedelere verilen sağlık hizmetlerine yönelik yaptıkları sağlık giderlerinin tahsili sürecinde Sağlık Bakanlığının düzenleyici talimatları doğrultusunda ilk etapta yapması gerekeni yapmayıp işin kolaycılığına kaçmaları neticesinde halihazırdaki sorunların yaşandığı anlaşılmakla birlikte, makalemizde yapılan irdelemelerden de anlaşılacağı üzere, bu nitelikteki sağlık giderlerinden yukarıda belirtilen ihtilaflı olanların tahsiline ilişkin ilgili hastanelerinin kasasına yargı süreci nedeniyle geç para intikal etmesinden veya SGK’nın bu tür giderlerde sigorta şirketleriyle ihtilaf nedeniyle yaşanması muhtemel bir kısım yargılama giderleri dışında kalmasından başka, yapılan düzenlemenin bir anlam ifade etmediği, her halükarda bu hastanelerce sigorta şirketlerinden ve Garanti Sigortası Hesabından(Güvence Hesabı) tahsil edilemeyen sağlık giderlerinin eninde sonunda tedavi yönünden provizyon alınan kazazedenin SGK’na fatura edilerek tahsil edileceği aşikardır, bu defa da bu tür alacakların tahsilinde 2 yıllık zamanaşımı söz konusu olduğundan nihayetinde SGK açısından ileride tahsil zamanaşımı, dolayısıyla kamu zararı problemlerinin yaşanmasına neden olacaktır. Sigorta şirketlerinin bu tür uyuşmazlıklara konu yüksek meblağlı sağlık giderlerini ödemektense kusur oranının belirlenmesini istemeleri, kaza tespit tutanağı sorunları, poliçe genel şartlarına uygun olmama gibi itirazlarıyla sorunu yargı sürecine taşıyacakları, ihtilafın yargı sürecinin birkaç yıl sürmesi, dolayısıyla kurumsallaşamamış Özel Hastanelerin ve Üniversite Hastanelerinin tahsilat süreçlerinin uzaması nedeniyle zor durumda kalmaları, dolayısıyla 2009/3 sayılı genelgede belirtilen Özel hastanelere uygulanacak kapatma cezası idari yaptırımına gerek kalmadan bu hastanelerin süreç sonucunda zaten kapanma noktasına gelmeleri ihtimali, konunun tek elden toplanarak buna uygun yasal ve idari düzenlemenin bir an önce yapılmasında tarafımızca fayda görülmektedir.( www.isvesosyalguvenlik.com )