Trafik Kazası Vakalarında SGK Rücu İşlemleri Ne Şekilde Yürütülür?

Mahmut Akman
İş ve Sosyal Güvenlik Danışmanı
15 Mayıs 2023

Sirküler No: 801


Bilindiği üzere, trafik kazalarında trafik kazasına karışan kişilerin bir işveren tarafından iş nedeniyle görevlendirilmiş (yahut görevlendirilmemiş) kişiler yanında normal kişiler de olabilir. Bu ayrım neden önemli? Şöyle ki; örneğin bir işverene tabi çalışan X kişisi işveren tarafından yapılan görevlendirmeye istinaden işyeri dışında görevin yapılacağı yere gidişi ve gelişi sırasında meydana gelen trafik kazaları SGK Mevzuatı yönünden “iş kazası” sayılacak, herhangi bir nedenle özel işini yaparken ise “hastalık” sayılacak, herhangi bir sigortalı kaydı olmayan veya emekli olan bir kişi ise “genel sağlık sigortalısı” kabul edilerek sağlık yardımları kazaya sebebiyet verenlerden tahsili yoluna gidilecektir.

Konunun aydınlığa kavuşabilmesi için öncelikle yasal mevzuatı irdeleyelim.

Yasal Mevzuatın Ortaya Konması

2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu Madde 92’e göre; SGK tarafından yapılan gelir kaybına ilişkin ödemelerde, 5510 sayılı Kanunun 21’inci maddesi uyarınca (iş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık bakımından işverenin ve üçüncü kişilerin sorumluluğu maddesini içermektedir.) sigortacının SGK’ ya karşı sorumluluğu varsa, bu sorumluluk sigortacının kendi sigortalısının kusuru oranında devam eder.

2918 sayılı Kanun Madde 98’e göre; trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde SGK tarafından karşılanır. Ancak, SGK, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez.

Sigorta Şirketlerince ve/veya Güvence Hesabından SGK’ya Aktarma İşlemleri; “Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetmelik” ile Belirlenmiştir

Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının % 15’ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 14’üncü maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından SGK’ ya aktarılır.

SGK Uygulaması Ne Yönde Olacaktır?

SGK uygulamasını iki ayrı başlık altında değerlendirmektedir.

Birincisi; Hastalık Sigortası Kapsamında

Trafik kazası sonucu sigortalının istirahat raporu alması ve bu nedenle sigortalıya geçici iş göremezlik ödenmesinde kusuru bulunan üçüncü kişilere kusuru oranında SGK tarafından rücu işlemi yapılır.

Trafik kazası sonucu, geçici iş göremezlik ödeneğinin rücusunda, ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı öncelikle sigorta şirketinden (poliçe limiti dâhilinde) SGK tarafından yazı ile talep edilir, aynı anda sigortalıya da bilgilendirme yazısı gönderilir. Poliçe limiti tutarını aşan kısmının ise, olaya sebebiyet veren kişi veya kişilerden tahsil edilmesi amacıyla rücu işlemi başlatılır.

Sigorta şirketinin, ödemekle yükümlü olduğu tutarı SGK hesabına yatırmaması, eksik yatırması veyahut ödeme süresine kadar olan faiz tutarını eklemeden yatırması halinde sigorta şirketinden yükümlülüğünü yerine getirmesi, sigorta şirketinin ifa yükümlülüğünü yerine getirmemesi halinde ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı yasal faizi ile birlikte, olaya sebebiyet veren kusurlu kişinin kendisinden yazı ile talep edilir.

Sorumlu kişinin de yasal süresi içinde ödeme yapmaması halinde, sigorta şirketi ya da olaya sebebiyet veren kişi ile başka herhangi bir yazışma yapılmaksızın, sigorta şirketinin vergi numarası girilmek suretiyle borç tahakkuku yapılır, sigorta şirketinin yükümlülüğünü sigorta poliçesinde belirtilen teminat tutarında yerine getirmesi ve teminat tutarından fazla bir SGK giderinin söz konusu olması halinde arta kalan SGK gideri kusur oranı nispetinde kusurlu kişiden tahsil edilir.

Meydana gelen trafik kazası sonucu taraflar, anlaşma yoluyla maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlemiş iseler, yalnız maddi hasar meydana geldiği ve herhangi bir yaralanma ya da iş göremezlik durumunun olmadığı kabul edilir. Ancak, maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlenmesine rağmen, sigortalıya geçici iş göremezlik belgesi de verilmiş ise önce iş göremezlik ödeneği ödenir, tutanağa ilişkin kusurların tespiti amacıyla tutanak il/ilçe emniyet müdürlüklerine ve ilgili sigorta şirketine gönderilir. Ancak, kusura ilişkin belge temin edinilememesi durumunda dosya işlemden kaldırılır.

Olayın mahkemeye intikal etmiş olması durumunda mahkeme kararında , SGK denetim elemanlarınca düzenlenen raporlarda, varsa sigorta eksperlerinin düzenlemiş olduğu raporlarda, belirlenen oranlara göre işlem yapılır. Olayın mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği durumlarda ise, “Asli kusur” için 6/8, “Tali kusur” için 2/8 oranı dikkate alınır.

Trafik kaza tespit tutanağında, asli ya da tali kusur şeklinde bir ibarenin yer almayıp, 2918 sayılı Kanunun ilgili maddelerinin yazılması halinde, atıf yapılan maddenin hangi kusur durumuna karşılık geldiği trafik kaza tespit tutanağından kontrol edilir ve rücu işlemleri yapılır.

Herhangi bir kusur oranına yer verilmeyen ya da Karayolları Trafik Kanununa atıf yapılmayıp sadece olayın oluş şeklinin açıklandığı trafik kazalarında, olayın mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği durumlarda, dosyanın evvelinde kim tarafından incelendiğine bakılarak kusur oranının tespit edilmesi amacıyla SGK Denetim Elemanlarına gönderilir.

Trafik kazası sonucu sigortalılara ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin;

  • Kazayı yapan motorlu aracın saptanamaması (tespit edilememesi, çarpan aracın kaçması vb.),
  • Zorunlu mali sorumluluk sigortası yaptırmaksızın trafiğe çıkarılan motorlu araçların kişilere verdiği zararlar,
  • 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 107’nci maddesi uyarınca işletenin sorumluluğunun olmadığı hallerde çalınmış veya gasp edilmiş motorlu aracın kişilere verdiği zararlar,
  • Yükümlü sigorta şirketinin iflası,

hallerinde, Güvence Hesabı Yönetmeliği’nin 9’uncu maddesi uyarınca zaman aşımı süresi içerisinde, trafik kaza tespit tutanağı ile diğer belgelerle “Türk Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, Barbaros Mahallesi Kardelen Sokak No:2 Palladium Tower Kat:30 34746 Ataşehir/İstanbul” adresinde faaliyet gösteren Güvence Hesabına başvurularak talep edilir.

İkincisi; Trafikte Meydana Gelen İş Kazası Kapsamında

Trafikte meydana gelen iş kazası vakasında, üçüncü kişilerin kusurunun bulunması halinde sadece sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri için üçüncü kişiye kusuru oranında rücu işlemi yapılır. Bununla birlikte olayda kusuru olduğu tespit edilen işverene sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri için kusuru oranında rücu işlemi yapılır. Tek taraflı trafik kazası vakalarında, geçici iş göremezlik ödeneği, varsa sigortalının kusuru oranında kesinti yapılarak ödenir. Kesinti dışında ödenen geçici iş göremezlik ödeneği için sigortalının kendisinin sigorta şirketine vb. rücu işlemi yapılmaz.