VARİKOSEL DOSYASI

Varikosel, erkekte kısırlık nedenleri arasında en sık rastlanılanıdır. Çocuğumuz olmuyor diye başvuran erkeklerin yaklaşık üçte birinde (%35) varikosel tespit edilir. Tedaviyle düzeltilmesi mümkün bir durumdur. Tedavisi ameliyatla olur. Özellikle mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlarda başarı oranları daha yüksektir. Tedavi edilmesini takiben de çiftlerin %38’inde doğal yolla gebelik görülmektedir.

Farklı merkezlerden bildirilen sonuçların meta-analizi yapılan yakın tarihli bir çalışmada muayenede varikoseli bulunan erkeklerin ameliyatla tedavi edilmeleri durumunda, ameliyat yapılmayanlardan 2 ila 4 kat daha fazla çocuk sahibi olma şansı elde ettikleri gösterildi. Özellikle sperm değerleri bozuldukça bu oranın daha da yükseldiği gösterildi (OR, 4.15; 2.31-7.45; p<0.001) (Kim 2013).

Benzer meta-analiz daha önce de yapılmış ve varikoseli ameliyatla tedavi edilen çiftlerin %36’sından fazlasında gebelik görülürken, edilmeyenlerde bu oran %20’de kalmıştır (Ficarra 2006).

VARİKOSEL NEDİR

Varikosel, testisleri yıkayan kirli kan taşıyan venöz damarların anormal şekilde genişleyip, içlerindeki kanı taşıyamaz olmaları ve neticede kanın geri kaçması durumudur. Erişkin erkeklerin yaklaşık %15’inde rastlanılır. Sıklıkla sol tarafta bulunur ama nadir de olsa sağ ya da iki taraflı da gelişebilir. Sağ tarafta bulunan varikosel olgularında, karın içinde damarlara bası yapan kitleler bakımından dikkatli olunmalıdır. Bu kitle bazen tümör bile olabilir. Öncelikle ultrasonografik inceleme ile araştırılır, olmazsa bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile daha detaylı tetkik edilirler.

VARİKOSEL NEDEN OLUR

Varikosel, yapısal bir bozukluktur ve değişik nedenlerden dolayı gelişmiş olabilir:

• Damar içindeki kapakçıkların yetersiz gelişimi nedeniyle olmuş olabilir.

• Özellikle sol taraf testis damarlarında kan basıncının yüksek olması da bunu yapabilir.

• “Nutcracker” dediğimiz bir fenomenle, testisten çıkan damarların daha büyük damarlar arasında sıkışmasına da bağlı olabilir.

• Ergenlikte testise gelen kan akımının, testisten çıkan kan akımının kaldıramayacağı kadar yüksek olması durumları da varikosel gelişmesinde sorumlu tutulmaktadır.

• Ama özellikle sağ tarafta görülen varikosel olgularında karın içinde bası yapan kitleler de söz konusu olabilir.

VARİKOSELDE SPERM KALİTESİ NEDEN BOZULUR

Varikosel gelişmişse, aşağıdaki nedenlerden biri ya da bir kaçı sonucu sperm kalitesinde ve üretiminde bozulma görülebilir:

• Testisten drene olamayan kirli kanın geriye doğru testis içine yaptığı basınca bağlı staz ve bunun yarattığı oksijen düşüklüğü.

• Testislerde erkeklik hormonu olan testosteron salgılayan Leydig hücrelerinde gelişen fonksiyon bozukluğu.

• Sperm hücrelerinin gelişiminde ortaya çıkan bozulma.

• Geriye kaçan kan ile birlikte böbreklerden ve böbreküstü bezden gelen ve toksik maddeler içeren kirli kanın testislere geri akması.

• Testislerde ısı artımı (normalde testisler skrotum içinde vücut ısısından 2 ila 3 derece daha düşük ısıda çalışırlar, bu ısı artarsa sperm üretimi de bozulabilir).

• Gonadotropin ve androjen hormonlarının salgılanmasında bozulmalar.

• Sperm hücreleri ile bunları saran doku tabakaları (lamina propria-ekstrasellüler matriks-germinal epitel) arasında iletişim bozukluğu.

• Genişlemiş damarlar içinde biriken nitrik oksit (NO) varikoseli olan erkeklerde üreme fonksiyonlarını bozarak çocuk olmasını önleyebilir (Santoro 2013).

VARİKOSEL TANISI NASIL KONULUR

Varikosel tanısı klinik muayene ile konulur. Ultrason ve Dopplerin, çok nadir durumlar dışında bir katkısı yoktur. Sıcak ortamda ve hasta ayakta iken elle muayene yapılır. Bu sırada ıkındırılarak (Valsalva manevrası) damarlarda gözle fark edilemeyen genişlemeler de hissedilmeye çalışılır. Muayene bulgularına göre varikosel 3 dereceye ayrılır:

1. Derece: Ancak ıkındırma ile fark edilen, hafif derecede varikosellerdir.

2. Derece: Normal solunumda ama ancak elle muayenede fark edilen, orta derecede varikosel.

3. Derece: Uzaktan gözle bile fark edilebilen büyük varikoseller.

Hasta muayene edilirken önce yatar pozisyonda damarlar kontrol edilir. Bu sırada geriye doğru boşaltılır ve hemen arkasında ayağa kaldırılarak boşalan damarların kanla dolma derecesine bakılır. İşte bu sırada damarlarda ortaya çıkan değişiklikler yukarıdaki skalaya göre derecelendirilir. Varikosel ne kadar büyükse, tedaviden de o kadar fazla yarar sağlanılır.

Doppler ultrason ile varikosel muayenesi nadir durumlarda istenir. Özellikle skrotumu küçük olan ya da artmış yağ dokusu nedeniyle iyi bir değerlendirme yapılamayan veya önceden ameliyat olmuş şimdi ise kontrole gelen bazı erkeklerde gerekebilir. Ama yine de tanıda asıl olan, elle muayenedir.

Adolesan yaşlarda (11 ile 16 yaş arası) varikosel değerlendirilirken testis hacmi de ölçülür. Eğer hacimde küçülme varsa, ameliyat endikasyonu koyulur. Ameliyatı takiben olguların %50 ila %80’inde ileri yaşlarda testis tekrar normal hacmini kazanabilmektedir. Eğer varikosel olan taraftan testis hacmi diğerine göre %10-20 azalmış ise, ya da aralarında 2-3 ml’den fazla fark varsa, bu ameliyat için bir göstergedir.

VARİKOSEL NE ZAMAN TEDAVİ EDİLMELİDİR

• Sperm değerlerinde bozulma başlamışsa.

• Varikosel olan testis hacmi diğerinden 3 mL ya da %10’dan daha fazla geri kalmışsa

• GnRH verildiği zaman kanda LH ya da FSH hormonunda aşırı bir yükselme oluyorsa

• Ağrı ya da kozmetik nedenlerden dolayı

• Üzerinde değişik fikirler olmakla birlikte, ağır beden hareketi yapanlarda, mevcut varikoselin ilerleyeceği düşünülerek ameliyat yapılması da önerilmektedir.

• Yine kesin olmamakla birlikte, sperm DNA içeriğinde hasar gelişmiş erkekler de ameliyattan fayda görebilirler.

AMELİYATIN YAN ETKİLERİ NELERDİR

• Nüks edebilir. Ama mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nüks oranı çok düşüktür; %1.

• Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4.

• Testis arterlerinde, sinirlerde ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez.

• Bunların dışında testis iltihabı, kanama, hematom, anesteziye ait komplikasyonlar gibi nadir problemler de gelişirse de, uygun tedavi ile düzeltilebilirler.