Yaşamın Sonuna İlişkin Bildirge

GİRİŞ

Tıp alanındaki teknolojik gelişmelerin yaşamın son dönemi üzerinde belirleyici etkileri bulunmaktadır. Öncelikle bu süreçteki girişimlerin yaşamı mı ölümü mü uzattığı, yaşamın kendisinin bizatihi değer olarak mı kabul edileceği, yoksa bir değer olarak kabul edilebilmesi için belirli niteliklerin mi aranacağı konusunda ikilemler ortaya çıkmıştır. Bu süreçte hekimlerin rolleri, yetki ve sorumlulukları, yeni gelişmeler çerçevesinde yeniden tanımlanmak durumundadır. Özellikle yasal düzenlemelerin güncel gelişmeleri yakından izleyememesi, sağlık politikaları ve bunların yarattığı ekonomik ve sosyal baskı hekimleri sık sık “ahlaki sıkıntı” olarak ifade edilen durumla karşı karşıya getirmektedir. Yaşamın Sonuna İlişkin Bildirge’nin hekimlik açısından ciddi belirsizlikler içeren, sıkıntılara ve yoğun kaygılara yol açan bu süreçte hekimler için yol gösterici olması, bir destek ve dayanak sağlaması amaçlanmaktadır.

ÖNERİLER

Yaşamı Destekleyen Tedavilerin Sonlandırılması ya da Tedaviye Başlanmaması:

İleri tıp teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak üretilen yaşamı destekleyen araçlar, yaşamı destekleyen tedavilerin başarısını artırmaktadır. Yaşamı destekleyen tedavilerin zamansız ölümü engellemeyi amaçlamasına karşın, bu tedaviler/araçlar beklenen ölümü ertelemek amacıyla da kullanılabilmektedir. Sınırlı sayıda ve oldukça pahalı olan bu özellikteki tıbbi kaynakların etkin, yararlı ve adil kullanımını sağlamak gereklidir. Öte yandan bu kaynakların kullanımında etik ilkelere uygun davranmak gereklidir. Kaynakların adil ve etik kullanımı; tedavinin sağladığı tıbbi yarar ile yaşamın niteliğinde artış sağlanmasını ya da belli bir niteliğin korunmasını gözetir. Yaşamı destekleyen tedavilerin bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı dayatması ya da hastanın ağrı, acı çekme sürecini uzatması etik açıdan savunulamaz.

Sağlık politikaları yaşam sonuna ilişkin tedavileri/kararları etkilemektedir. Yoğun bakım hizmetinin profesyonel sınırlar çerçevesinde ve çağdaş bilimsel bilgi temel alınarak verilmesi gerekir.  Yoğun bakım hizmeti sosyal güvenlik kurumunun geri ödeme politikaları ve uygulamaları kapsamına alınmalıdır. Yoğun bakım hizmetlerinin ticari amaçlarla kullanılması etik dışıdır. Sınırlı kaynakların adil şekilde dağıtılmasında hekimlerin de sorumluluğu vardır.

Yaşamın sonuna ilişkin karar verme sürecinde bilimsel kurul ve kuruluşlar; tedavi, tedavinin boşuna oluşu, ölüm hali, kardiyopulmoner resüsitasyonun (KPR) boşuna tedavi olarak değerlendirilmesi vb durumlarda tıbbi sınırların oluşturulmasında belirleyici olmalıdır. Türk Tabipleri Birliği (TTB) bu bağlamda, TTB-UDEK çatısı altındaki uzmanlık derneklerine bu çalışmalara katkı sunmasını önerir.

Yaşamın sonu kavramından söz edildiğinde yalnızca yaşlılar, kronik ve ölümcül hastalığı olan hastalar değil, yaşamla bağdaşmayan anomalileri ya da gelişme sorunları olan yenidoğan ve çocuklar da akla gelmelidir. Yaşamın sonuna ilişkin konularda karar alma süreçleri değerlendirilmeli; karar veremeyecek kişilerle ve hastanın karar veremeyeceği durumlarla ilgili ilkeler ortaya konulmalıdır. Bu bağlamda;

1. Tüm yaşam destek tedavilerinde hastanın kararı esastır. Hastanın karar veremeyecek durumda olduğu ve konuya ilişkin görüşüne ulaşmanın mümkün olmadığı hallerde “yerine karar verme” düzenekleri işlerlik kazanır. Bu tür bir hasta iradesi bulunmadığı durumda hastanın temsilcisine yaşamı destekleyen tedavilerin hastaya olan yararı ve yaratacağı sıkıntılar ayrıntılarıyla açıklanmalı ve kararları sorulmalıdır. Bu bağlamda hastanın yasal temsilcisinin kararları esas alınır. Hastanın yasal temsilcisinin kararlarının, hastanın en iyi yararına aykırı olduğunun değerlendirmesi halinde, hekim hastanın çıkarlarını korumak amacıyla yasal yollara başvurabilir.
2. Kronik hastalığının seyrinde hastaya yaşam desteği sağlanması öngörülüyorsa, hastanın asıl hekimi, hastanın yaşam desteği konusunda görüşüne başvurmalı ve karar verme yeterliğini yitirebileceği durumlar için isteğini önceden açıklamasını önermelidir.
3. Hekim gerektiğinde meslektaşları ile konsültasyon yapmalı ve/veya konseylerle kararı oluşturma yönüne gitmelidir.
4. Özellikle yoğun bakım çalışanlarının yaşayabileceği etik ikilemlerle baş etmelerine yardımcı olacak “yaşamı destekleyen tedavilerin başlatılması ya da sonlandırılmasına ilişkin ülke çapında geçerli olacak ölçütler” belirlenmelidir. Bu ölçütler hazırlanırken, yaşamı destekleyen tedavilerle elde edilecek olan tıbbi yarar sadece hasta yönünden değil, toplum yönünden de gözetilmelidir.
5. Tedaviye başlamama, tedaviyi sonlandırma, boşuna tedavi konularında karar verme sürecinde Hastane Etik Kurullarının da yer alması önemlidir. Hastane Etik Kurulları karar alma sürecinde hasta ve hasta yakınlarına bilgi verilmesinden, konunun tüm taraflarına danışmanlık sunmaya kadar çeşitli işlevler üstlenebilir.
6. Hasta ve hasta yakınlarının beklenen sürece hazırlanması, gereğinden fazla umut verilmemesi önemlidir.  Bilginin şeffaflığı ve hastalık sürecindeki farklı sağlık durumlarında hasta ile iletişimin sürekli kılınması hastanın yakınlarını ölüm, tedavinin sonlandırılması gibi durumlara hazırlar ve karar alma sürecini olumlu etkiler. Hekimlere, kötü haber verme ve iletişim eğitimi verilmesi bu süreçte hekim,  hasta ve hasta yakınları açısından faydalıdır.
7. Hastalık ve ölüm sürecinde sevdikleriyle birlikte olmak hem hastanın hem de hasta yakınlarının hakkıdır. Yoğun bakım ünitelerinde, olanaklar ölçüsünde, hasta yakınlarının hastalarıyla bir arada olmalarını sağlayacak mekânların oluşturulması önerilmektedir. Bu bağlamda TTB Palyatif Bakım Hizmetleri Bildirgesi’nde ortaya koyduğu etik kurallar doğrultusunda palyatif bakımı destekler.

Tedaviyi Reddetme Hakkı:

Tedaviyi reddetme hakkı, karar verme yeterliği bulunan ve uygun biçimde aydınlatılmış olan kişinin önerilen tedaviyi reddedebilmesidir. Tedavinin yapılmamasının yaşamsal bir tehlike yaratmadığı durumlarda ciddi etik ikilemler yaşanmazken,  yaşamı tehdit eden durumlarda hastanın kararına saygı konusunda kuşku duyulabilmektedir. Ancak karar verme yeterliğine sahip ve aydınlatılmış hastanın tedaviyi reddetme hakkına saygı gösterilmelidir. Tedaviyi ret hakkına saygı gösterilmesi ötanazi uygulaması olarak kabul edilemez.

1. Hastanın tedaviyi reddedeceği kaygısıyla hekim hastadan gerçeği gizlememelidir.
2. Tedaviyi reddeden hastanın kararı konusunda bilgi ve yeterliği sorgulanmalı, olası hatalı ya da eksik bilgi giderilmeli ya da tamamlanmalıdır.
3. Tedaviyi reddeden hastanın ret kararını değiştirmek amacıyla gönüllülüğü bozan baskı, aşırı ikna ya da zorlama yapılmamalıdır.

Tıbbi Vasiyet

Tıbbi vasiyet, hastanın kronik hastalığının tedavisinin herhangi bir aşamasında, karar verme yeterliğini kaybettikten sonra kendisine nelerin yapılmasını istediği ya da istemediği ile ilgili sözlü, yazılı, hatta bazen tanıklı olarak isteğini bildirmesidir. Bu kararlar çoğunlukla hastanın kendisine herhangi bir yarar sağlamayacak olan tedaviyi sonlandırma, kaybedilen işlevleri geri kazanamayacak durumda olduğunda “Canlandırma Uygulamayınız” istemi verme ya da yaşam destek tedavilerini, yapay beslenmeyi sürdürmeme ile ilgilidir.

Tedavi seçimlerinde, tedavinin sonlandırılması ya da tedaviye başlanmaması durumlarında, kendisi ile ilgili karar alabilecek konumda iken hastanın kararı öğrenilmelidir. Bu durumlarda hastanın kararı esastır. Hastanın karar veremeyeceği durumların doğması söz konusu ise kendisi yerine karar verenin kim olacağının önceden belirlenmesi gereklidir.

TTB hastaların karar verme yetilerini kaybetme durumunda kendilerine uygulanmasını istedikleri ve istemedikleri tıbbi işlemler konusunda verdikleri uygun bilgilendirmeye dayanan özerk kararları ve bu kararların belgelenmiş hallerini kabul eder. Bu kabul, yalnız yaşamın sonuyla sınırlı değildir.

Boşuna Tedavi

Hastaya önerilen ya da durumu için mümkün olabilen tedavinin yararsız ya da etkisiz olduğu, yaşamın niteliğine çok az katkı sağladığı, beklentilere cevap verme olasılığı taşımadığı ve makul yaşam şansı tanımadığı durumlarda tedavi ya da uygulama tıbbi açıdan yararsız olarak değerlendirilmekte ve “boşuna tedavi” terimi ile ifade edilmektedir. Özellikle terminal dönemde saldırgan (agressive) yaşam destek tedavilerinin hastaya durumunu düzeltme şansı tanımadığı ve fizyolojik bir yarar sağlamadığı, aksine ilave ağrı ve acıya maruz kalmasına ya da sıkıntı çekme süresinin uzamasına neden olduğu durumda öngörülen tedavinin yapılmaması etik açıdan savunulabilir. Boşuna tedavi tıbbi bir karar olup, hekim tarafından alınır. Hekimin boşuna olarak değerlendirdiği uygulamalar yaşam destek tedavisi olarak sınıflandırılamaz. Tıbbi yararsızlık söz konusu olduğunda solunum ve dolaşım desteği hastadan esirgenebilir ya da sonlandırılabilir. Hastanın ağrı, acı çekme süresinin uzamasına, beklenen ölümün ertelenmesine yol açan yapay beslenme/ sıvı desteği de sonlandırılabilir. Ancak hasta bakımı hiçbir biçimde boşuna tedavi kapsamında değerlendirilemez. Boşuna tedavi kararı ile uygulamaların sonlandırılması hastaya verilen bakımın sonlandırılması anlamına gelmez.

1. Hekim, mesleki bilgiler doğrultusunda boşuna tedavi olarak değerlendirdiği bir uygulamayı yapmaya zorlanamaz.
2. Hekim, hasta ya da yasal temsilcisini boşuna tedavi kararı konusunda bilgilendirmelidir.
3. Hasta ya da yasal temsilcisi hekimin boşuna tedavi olarak değerlendirdiği bir uygulamanın yapılması konusunda ısrarlı ise, hekim hastanın tedavisinden çekilebilir. Ancak hekim bu durumda, tıbbi bakımın sürekliliğini sağlamaktan ve/veya hastanın uygun koşullarda başka bir sağlık kurumuna nakledilmesinden sorumludur.
4. Beyin ölümü tanısı konduktan sonra yapılacak uygulama ve girişimler tıbbi tedavi kapsamında nitelendirilemez. Hekim, tıbbi ve yasal anlamda ölüm anlamına geldiğinden beyin ölümü tanısı sonrasında herhangi bir uygulama yapmaya zorlanamaz.

“Canlandırma Uygulamayınız” İstemi

Hastanın yaşamsal işlevleri geri dönüşsüz olarak bozulmuş ise, kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) boşuna tedavi olarak değerlendirilebilir ve hasta için “Canlandırma Uygulamayınız” istemi verilebilir. Bu karar tıbbi bir karar olup hekim tarafından alınır.

Ölme Hakkı

Herkesin onuruyla ölme hakkı vardır. TTB onurlu ölüm hakkını benimser. Yaşamın niteliğinin bu hakkın talep edilmesinde ve kullanılmasında temel belirleyen olduğunu kabul eder. Yaşamın niteliğinin ise, kişinin yaşamını yaşamaya değer bulması, yani hastanın değerlerine; kişi olma vasfını sürdürmesine, hastanın yeterliğine; makul bir insanın yaşamayı sürdürmek isteyebileceği koşulları taşımasına ve bu konuda tıbbın bilimsel olarak ortaya koyduğu verilere dayanan endikasyona bağlı olduğunu kabul eder.

Ölmek için yardım isteyen hastaya psikolojik ve sosyal danışmanlık sağlanmalı; hastaların onurlu ölüm tercihine bağlı olarak tedaviyi reddetmelerine saygı gösterilmelidir.