Genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti alabilmesi için son 1 yıl içinde 30 günlük prim ödeme gün sayısı bulunması şartı aranır.
18 yaşını doldurmamış kişilerden ve başkasının bakımına muhtaç olanlardan;
4A kapsamında sigortalı olan birinin sağlık hakkından faydalanma süresi 30 gündür. Kendi içinde de şartlara bağlı olan haktan yararlanabilmek için;
İşçinin yeni işe başladığı yerden önceki 1 yıllık süreçte 30 günlük sigortalılığı bulunması halinde işe başladığı tarih itibariyle sağlık hizmetlerinden faydalanabilir.
Belirlenen şartlara uyması halinde sigortalının eşi ve çocukları da sağlık hakkından faydalanabilir. Bu şartlar arasında;
18 yaşın altındaki çocuklar koşulsuz olarak sigortalı anne ya da babanın hakkından faydalanabilirler. 18 yaşını dolduran ve lise eğitimine devam eden çocuklar 20 yaşına, üniversite eğitimine devam edenlerse 25 yaşına kadar sigortalılıktan faydalanmaya devam eder. Eğitimini bu yaştan önce tamamlayanlar 25 yaşını geçmemek şartıyla sağlık hizmeti almaya devam ederler.
İşten ayrılan sigortalının hem kendisi hem de bakmakla yükümlü olduğu çocuklar için sağlık hizmetinden faydalanma hakkı vardır.
İşten ayrılan sigortalının sağlık hizmeti alabilmesi için aranan şartlar şunlardır.
Belirtilen sürelerin sonunda işsiz kalan sigortalının sağlık hizmetinden faydalanma hakkı sona erer. Yeniden sağlık hizmeti almak için sigortalı bir işe girilmeli ya da “ Genel Sağlık Sigortası ” kapsamına geçilmelidir.
İlk kez 4B kapsamına giren kişilerin sağlık hizmeti alabilmesi için gereken süre 30 gündür. Buna ek olarak;
2017 yılında çıkan genelgeyle prim borçlarının sağlık hizmetine engel teşkil etmesi nedeniyle “ İsteğe Bağlı Sigorta ” devreye alınmıştır.
Belirtilen kapsamda değerlendirilen sigortalıların bir işe başlaması ve en az 30 günlük sigortalı sürelerinin olmasının ardından sağlık hizmeti almalarının önündeki engel ortadan kalkar.
e-devlet üzerinden sağlık hizmetinden yararlanma sorgulaması yapılabilir. e-devlet şifresine sahip olmayanlar PTT şubelerinden şifre alabilecekleri gibi eve teslim şifre almak için başvuruda bulunabilirler.
SGK tarafından 2012 yılında hizmete alınan SPAS yani “ Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi ” tamamen otomasyona dayalıdır. Genel sağlık sigortalılarını ve bakmakla yükümlü oldukları kişileri kapsayan sisteme e-devlet üzerinden giriş yapılabilir.
Genel sağlık sigortası kapsamında olanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, son 1 yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemişse sağlık hizmetlerinden faydalanabilir. Kurallar; 4A, 4B ve 4C kapsamındaki sigortalılar için ayrı ayrı belirlenmiştir.
Ülkemizle sosyal güvenlik sözleşmesi imzalayan taraf ülkelerde yaşayanlar sağlık hizmetlerinden belirlenen koşullar kapsamında faydalanabilirler.
Azerbaycan’ın kendi mevzuatından dolayı, İtalya ve Tunus’un ise iki ülke arasında “ İdari Anlaşma ” olmaması sebebiyle sağlık sigortası kapsamında kalan hükümler uygulanmamaktadır. Kalan ülkelerde çalışan ve belirtilmiş statülerden emekli olanlar sağlık hizmetinden faydalanabilirler.
SGK sözleşmelerine göre yurtdışında sağlık hizmetlerinden faydalanabilen meslek grupları arasında;
Sağlık ihtiyacı kapsamında aşağıda belirtilen hizmetlerden ilave ücret alınmaz. Bu hizmetler sigortalıların yaşam konforunun artırılmasına yönelik olarak düzenli şekilde güncellenir.
2012 yılında Tamamlayıcı ve Destek Sigortasıyla ilgili bir takım değişikliklere gidilmiştir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ( TSS ); Kurum tarafından karşılanmayan, kapsama alınsa bile kısmen karşılanan ve sigortalının daha üst kalitede sağlık hizmeti almak istemesi halinde devreye giren özel sağlık sigortasına verilen addır.
Bu durumda alınan sağlık hizmetine ait ücretlerden kurum tarafından karşılananlar kuruma fatura edilirken ilave bedeller sağlık sigortası yapılan şirkete fatura edilir. Tamamlayıcı sağlık sigortasına giren hizmetler arasında;
Kişilerin önce sağlıklarını koruma altına almak için yapılan sigortaya Genel Sağlık Sigortası ( GSS ) denir. Sağlıkta yaşanan sorunlarda oluşan harcamalara finans kaynağı olan sistem, kişilerin maddi imkânlarından bağımsız olarak sağlık hizmetine erişimini kolaylaştırmayı amaçlar.
Sosyal Güvenlik sistemi; uzun vadeli sigorta kolunda yaşlılık, malullük ve ölüm aylığı bağlanmasını sağlar. Sigortalılara yapılacak sağlık yardımı Genel sağlık sigortası kanalıyla tamamlanır. Kısa vadeli sigorta kolundan ise iş kazaları, analık halleri, emzirme ve geçici iş göremezlik ödeneği sağlanır.
2012 yılı başından itibaren herkes genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Herhangi bir sağlık sigortası olmayan kişilerin ödeyecekleri prim tutarını belirleyen gelir testi işlemi, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıfları üzerinden yapılır.
GSS kapsamında tescil edilen kişilerin tebliğin ardından 1 ay içinde yerleşim yerlerine en yakın SYDV’ye müracaat etmesi beklenir. Bu aşamada gelirin, aynı hanede yaşayan kişi başına düşen tutarın asgari ücretin 1/3’ünün altında olduğu resmi olarak belgelenir.
Gelir durumu değişenlerin yeniden gelir testi yaptırması gerekir. GSS prim tutarı 2022 yılı için aylık 150,02 TL olarak belirlenmiştir.