Doç. Dr. Emel İRGİL
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı E. Öğretim Üyesi
SKB Danışma Kurulu Üyesi
Bir Huron Kızılderili efsanesi der ki: “Eski zamanlarda, toprak verimsiz hale gelip insanlar açlık çektiğinde Ulu Ruh dünyaya insanlığı kurtarmak için genç bir kız göndermiş. Genç kız dünyayı dolaşırken sağ eliyle dokunduğu topraklarda patates, sol eliyle dokunduğu topraklarda ise mısır yetişmiş, oturduğu yerlerde ise tütün.”
Amerikan yerlilerinin geleneksel olarak kullandıkları tütün, Amerika kıtasının keşfedilmesiyle birlikte 1559’da Jean Nicot tarafından Avrupa’ya getirilmiştir. 1601 yılında da İngiliz gemiciler tütünü İstanbul’a getirmişlerdir (1). Dr. John Hill 1761 yılında tarihteki ilk tütün – kanser ilişkisini inceleyen “Aşırı Enfiye Kullanımına Karşı Önlemler (Cautions Against the Immoderate Use of Snuff) ” adlı araştırmasını yayınlamıştır (2). 1881’de günde 120 000 sigara üreterek 48 kişinin işini yapan ilk sigara sarma makinesi geliştirilmiş ve tütün, endüstrileşmiştir. Tütün şirketleri 20. yüzyılın başlarında kurulmaya başlandı. Hemen sonrasında tröstler oluşturarak, reklam ve duyurularla tüm dünyada tütün kullanımının yaygınlaşmasına neden oldular. Yüzyılın ortasında dünya erişkin nüfusunun % 60-80’i sigara içmekteydi (1). Bağımlılık yapan bir madde olarak kabul edilen tütünün içindeki nikotin maddesi bağımlılık yapmaktadır. Tütün bağımlılığı daha çok alışkanlık yapıcı daha az zevk verici bir bağımlılık türü olarak kabul edilmektedir.
Bir yandan tütün endüstrisi ürettiklerini satmaya çalışırken diğer yandan çeşitli nedenlerle devletler tarafından tütün kullanımına karşı yasaklamalar başlatılmıştır. Tütün 17. ve 18. yüzyılda yangınlara neden olduğu için yasaklanırken 19. yüzyıldan itibaren neden olduğu hastalıklar gözlemlenerek sigara içilmesinin sağlığa zararlı olduğu ortaya konulmuştur. Yapılan pek çok gözlemin sonucunda 1951 yılında Dr. Richard Doll ve Prof. A. Bradford Hill akciğer kanseri ile sigara kullanımı arasındaki bağlantıyı inceleyen büyük çaplı olgu-kontrol çalışmasını düzenlemişler ve bağlantıyı kanıtlamışlardır (3).
Dünyada ve Türkiye’de tütün kullanımı
Bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıkların en önemli nedenleri arasında birinci sırayı alan tütüne karşı 50 yılı aşkın süredir mücadele yürütülmektedir. Genel olarak bugüne kadar karşılaşılan en önemli sağlık tehdidi olarak değerlendirilmektedir. Dünya genelinde 1.3 milyar kullanıcısının bulunduğu tütün, kullanıcılarının yarısını öldürmektedir. Her yıl yaklaşık 7 milyon tütün kullanıcısı, 1.2 milyon ikinci el kullanıcı olmak üzere 8 milyondan fazla kişiyi öldürmektedir. Her 5 ölümden birinin tütüne bağlı olduğu değerlendirilmektedir (4).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tütün kullanımını “düzenli olarak günde bir sigara içme” olarak tanımlamıştır. Tütün kullanımı gelişmiş ülkelerde giderek azalırken gelişmekte olan ülkelerde ve özellikle kadınlar arasında giderek artmaktadır. 2025 yılında tütün kullanıcı sayısının 1.6 milyar kişiye ulaşacağı tahmin edilmektedir.
Tütünün her formu sağlığa zarar verir ve hiç bir koşulda güvenli dozu bulunmamaktadır. Sigara dünya çapında en çok kullanılan formu olmasına karşın nargile, puro, pipo, sarma tütün, çiğneme tütün gibi son zamanlarda daha ön plana çıkan formları da bulunmaktadır. Tütünün tüm formları aynı şekilde sağlığa zarar vermesine karşın kullanıcılar arasında bu bilgi ihmal edilmektedir. Çiğneme tütün ya da diğer deyişle dumansız tütün de diğer tütün çeşitleri gibi bağımlılık yapar ve sağlığa zararlıdır. Pek çok kanserojen madde içerdiği için baş, boyun, boğaz, yemek borusu, ağız, dil, dudak, dişeti kanserine ve çeşitli diş bozukluklarına neden olur.
Tütün kullanan 1.3 milyar kişinin % 80’den fazlası tütüne bağlı ölüm ve hastalık yüklerinin fazla olduğu düşük ve orta gelir düzeyli ülkelerde yaşamaktadırlar. Tütüne harcanan para ev halkının temel gereksinimlerine harcanandan kesildiği için yoksullukla bağlantılıdır. Ayrıca sigaraya bağlı hastalıkların tedavisi, işgücü ve dolayısıyla gelir kaybı da önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda tütün kullanımının sosyoekonomik düzeyle yakından ilişkisi olduğu bulunmuştur. Yoksullar, yarı vasıflı el işçileri, işsizler, iyi eğitim olanağı bulamayanlar ve bekar anneler arasında tütün kullanımı daha sıktır. Genelde kadınlarda kullanım oranı erkeklere göre daha az olsa da bırakma oranları daha düşük ve yeniden başlama oranları daha yüksektir (5).
Herhangi bir soruna karşı mücadele yöntemi geliştirirken o sorunun boyutunu, farklılıklarını, zaman içindeki değişimini gözlemlememiz gerekmektedir. Bu nedenle tütünle mücadelede de başlangıç noktası tütün kullanımının boyutunu sürekli olarak izlemektir. Ne yazık ki dünyada ancak her üç ülkeden biri tütün kullanımı ve bunu etkileyen etmenlerle ilgili en az 5 yıl arayla sürekli izlem araştırmaları yapmaktadırlar.
Tütünle mücadelede bugüne gelirken tüm dünyada eş zamanlı çalışmalar yürütülmüştür. Örneğin, 1965’te İngiltere’de televizyondaki sigara reklamları yasaklanmıştır. 1978’de Tütün Enstitüsü için hazırlanan Roper Raporunda “tütün endüstrisi için en tehlikeli gelişme” olarak kaydedilen “içmeyenlerin hakkı” ilk kez dile getirilmiştir. 1988’de 31 Mayıs günü DSÖ tarafından “Dünya Sigarasız Günü” ilan edilmiş ve günümüze kadar her yıl çeşitli etkinliklerle kutlanmaktadır (1).
Tüm bu küresel sigara karşıtı çalışmalar DSÖ öncülüğünde somut önerilere dönüşmüş ve tüm ülkelerin uygulaması için yol gösterici kılavuzlar haline getirilmiştir. 2007 yılında DSÖ tütün kontrolü için uygulanabilir, maliyet-etkin bir politika paketi geliştirmiştir: MPOWER.
Monitor… Tütün kullanımı ve koruyucu politikaları izle.
Protect… Toplumu tütün kullanımından koru.
Offer… Sigarayı bırakmaya yardım et.
Warn… Tütünün zararları konusunda uyar.
Enforce… Tütün reklam ve tanıtımını yasaklamayı destekle.
Raise… Tütün vergilerini artır.
DSÖ, 2007 yılından beri ülkelerin MPOWER kriterlerini uygulayıp uygulamadıklarını kaydetmektedir. Yalnızca Brezilya ve Türkiye tüm kriterleri en üst düzeyde uygulamaktadırlar (4). Her ülke DSÖ’nün 2025 yılına kadar tütün kullanımında % 30 azaltma hedefine ulaştığında tütün kullananların 173 milyon ve tütüne bağlı ölümlerin 38 milyon azalacağı hesaplanmıştır. Ayrıca kişiler daha sağlıklı ve daha üretken olacakları için 16.9 trilyon USD tasarruf edileceği tahmin edilmektedir (6).
Şekil 1. 15 yaş ve üstü kişiler arasında yaşa göre standardize edilmiş tütün içme sıklığı (%), Avrupa, 2016.
Seçilmiş bazı ülkelerin tütün kullanma durumları ve tütün karşıtı politikaları
Fransa: Sigara içme sıklığı 18-75 yaş grubunda, kadınlarda % 28.7, erkeklerde % 35.2 ve toplamda % 31.9’dur. E-sigara kullanımı toplam nüfusta % 4 oranındadır. Gençlerde (15-18 yaş) ise sigara kullanımı kadınlarda % 20.0, erkeklerde % 18.0’dir.
M – Tütün kullanımıyla ilgili düzenli çalışmalar yapılmaktadır.
P – Kapalı alanlarda sigara odaları düzenlenmiştir.
O – Tütün kullanımını bırakmak için programlar olsa da bazı ilaçlar sigorta kapsamı dışındadır.
W – Sağlık uyarıları bulunmaktadır.
E – Reklam yasağı vardır.
R – Tütün ürünlerine uygulanan vergi oranı % 82.4’tür (7).
Arjantin: Sigara içme sıklığı 18 yaş üzeri grupta, kadınlarda % 20.9, erkeklerde % 29.9 ve toplamda % 25.1’dir. Gençlerde (13-15 yaş) ise kadınlarda % 23.7, erkeklerde % 20.2’dir. Arjantin’de gençler arasında sigara dışındaki tütün ürünlerinin kullanımı da yaygınlaşmaktadır. Tütün çiğneme oranı gençlerde % 3.7’dir.
M – Düzenli olmayan izlem çalışmaları yapılmaktadır.
P – Kapalı alanlarda tütün kullanımı yasaktır.
O – Tütün kullanımını bırakmak için programlar olsa da bazı ilaçlar sigorta kapsamı dışındadır.
W – Sağlık uyarıları vardır ancak kitle iletişim araçlarında sıkı denetim bulunmamaktadır.
E – Reklam yasakları vardır.
R – Tütün ürünlerine uygulanan vergi oranı % 76.2’dir (8).
İsveç: Sigara içme sıklığı 16-84 yaş grubunda, kadınlarda % 13, erkeklerde % 14 ve toplamda % 13’tür. Aynı yaş grubunda tütün çiğneme oranı kadınlarda % 6, erkeklerde % 22 iken e-sigara kullanımı sırasıyla % 2 ve % 3’tür. Gençlerde (15-16 yaş) ise kadınlarda % 13, erkeklerde % 9’dur. İsveç’te gençler arasında tütün çiğneme oranı % 7, e-sigara kullanımı % 8’dir.
M – Tütün kullanımıyla ilgili düzenli çalışmalar yapılmaktadır.
P – Kapalı alanlarda sigara içme yasağı vardır.
O – Tütün kullanımını bırakmak için programlar olsa da bazı ilaçlar sigorta kapsamı dışındadır.
W – Sağlık uyarıları bulunmaktadır.
E – Reklam yasağı vardır.
R – Tütün ürünlerine uygulanan vergi oranı % 68.4’tür (9).
Türkiye: Sigara içme sıklığı 15 yaş üzeri nüfusta, kadınlarda % 17.5, erkeklerde % 41.8 ve toplamda % 29.6’dır. Gençlerde (13-15 yaş) ise sigara kullanımı kadınlarda % 12.1, erkeklerde % 23.2’dir.
M – Tütün kullanımıyla ilgili düzenli çalışmalar yapılmaktadır.
P – Kapalı alanlarda sigara içme yasağı vardır.
O – Tütün kullanımını bırakmak için programlar ve ilaçlar sigorta kapsamı içindedir.
W – Sağlık uyarıları bulunmaktadır.
E – Reklam yasağı vardır.
R – Tütün ürünlerine uygulanan vergi oranı % 81.4’tür (10).
Sonuç olarak, tütün ve tütün ürünlerini kullanımı önlenebilir bir sorundur. Bağımlılığı gidermekle ilgili kararlı tutum ve davranışlar sonuç verir. Sigara yalnızca içeni ilgilendiren bir sorun olmadığı için daha sağlıklı toplumlar oluşturabilmek amacıyla üretilen politika ve programların toplum tarafından kabul edilip uygulanması gerekmektedir. Tütüne karşı eğitim tüm yaş gruplarında ve yaş gruplarının psikolojik yapılarına uygun olarak yapılmalı ve her fırsat değerlendirilmelidir.
Kaynaklar:
Redmond DE,Jr. Tobacco and Cancer: The First Clinical Report, 1761. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM197001012820105
Doll R, Hill AB, Smoking and Carcinoma of the Lung, Br Med J . 1950 Sep 30; 2(4682): 739–748. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2038856/
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco
Türkiye Psikiyatri Derneği. Nikotin (Sigara) bağımlılığı. https://www.psikiyatri.org.tr/halka-yonelik/46/nikotin-sigara-bagimliligi
The Tobacco Atlas – 6th Edition. https://tobaccoatlas.org/wp-content/uploads/2018/03/TobaccoAtlas_6thEdition_LoRes_Rev0318.pdf
Fransa. https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/fra.pdf?ua=1
Arjantin. https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/arg.pdf?ua=1
İsveç. https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/swe.pdf?ua=1
Türkiye. https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/tur.pdf?ua=1
Şekil 1. 15 yaş ve üstü kişiler arasında yaşa göre standardize edilmiş tütün içme sıklığı (%), Avrupa, 2016.
